“Nuovi anticoagulanti orali: innovazione e prospettive nella prevenzione del rischio trombo embolico” Simposio Bayer – Firenze, 22 marzo 2013

Sintesi interventi relatori

Conoscere e curare il Cuore 2013

Firenze, Palazzo dei Congressi

22 – 24 marzo 2013

Simposio: Nuovi anticoagulanti orali: innovazione e prospettive nella prevenzione del rischio trombo embolico

Venerdì, 22 marzo 2013 – ore 12,30 – Palazzo degli Affari – “Sala Rossini”

LA PREVENZIONE DELLO STROKE DA FIBRILLAZIONE ATRIALE: IL VALORE DELL’INNOVAZIONE

Intervista a Furio Colivicchi

Dipartimento Cardiovascolare Azienda Ospedaliera San Filippo Neri, Roma

E’ ormai dimostrato che la fibrillazione atriale è causa del 15% di tutti gli ictus trombo embolici, e che, per esercitare misure preventive adeguate, l’elemento cruciale diventa l’applicazione di un efficace regime terapeutico. I limiti dell’attuale profilassi farmacologica (antagonisti della vitamina K) sono ben noti. Quali sono le richieste degli specialisti per ovviare alle problematiche delle attuali terapie?

Quello che chiede la comunità medico scientifica in quest’ambito è lo sviluppo di terapie efficaci, a dosi fisse, con un buon profilo di sicurezza, che non richiedano il monitoraggio di routine.

E la ricerca farmacologica si è effettivamente mossa in questa direzione. Negli ultimi anni sono state numerose le ricerche cliniche finalizzate a migliorare l’efficacia della terapia anticoagulante e la qualità di vita del paziente sottoposto a tale trattamento, attraverso rimedi terapeutici più maneggevoli e sicuri in grado di venire incontro alle esigenze di pazienti e medici.

Uno di questi è rivaroxaban (per il quale si sta attendendo a breve l’ingresso sul mercato italiano), un inibitore diretto specifico e reversibile del fattore Xa. Nella prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale non valvolare, per la quale il farmaco ha ottenuto l’approvazione da FDA ed EMA a fine 2011, rivaroxaban è efficace, non richiede il monitoraggio della coagulazione ed è l’unico nuovo anticoagulante orale in monosomministrazione giornaliera. Inoltre è un farmaco che ha già una consolidata esperienza clinica, con più di tre milioni di pazienti trattati nel mondo, considerando tutte le indicazioni approvate.

Quali sono stati i principali risultati dimostrati da rivaroxaban?

L’approvazione di rivaroxaban per la prevenzione dell’ictus correlato a fibrillazione atriale, si basa su importanti benefici clinici dimostrati nello studio ROCKET AF, un rigoroso trial internazionale che ha confrontato rivaroxaban (20 mg o 15 mg per pazienti con insufficienza renale moderata) in monosomministrazione giornaliera, con warfarin in oltre 14.000 pazienti. I risultati, pubblicati sul New England Journal of Medicine nell’agosto del 2011, dimostrano che rivaroxaban ha raggiunto l’endpoint primario di efficacia per la prevenzione di ictus e di embolia sistemica non – SNC in pazienti con FA non valvolare e ha dimostrato di non essere inferiore a warfarin.

Inoltre, durante il periodo di trattamento attivo, è stata dimostrata la superiorità di rivaroxaban rispetto a warfarin. Questi risultati sono stati ottenuti in una popolazione real life, a più alto rischio trombo embolico ed emorragico.

E per quanto riguarda i dati di sicurezza?

Innanzi tutto è importante sottolineare che, rispetto agli antagonisti della vitamina K, i nuovi anticoagulanti orali hanno meno rischi di sanguinamento, in particolare quello intracranico.

Per quanto riguarda rivaroxaban, l’endpoint primario di sicurezza (composito di eventi emorragici maggiori e non clinicamente rilevanti) era similare in entrambi i bracci di trattamento.

I pazienti trattati con rivaroxaban hanno, poi, presentato incidenze significativamente più basse di emorragie intracraniche, sanguinamento di organo critico, e decesso correlato al sanguinamento rispetto a warfarin.

Vorrei, infine ricordare che la rigorosa valutazione dei benefici clinici e del profilo costo-efficacia di rivaroxaban evidenziati dallo Studio Rocket AF ha portato il NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) a raccomandare, nel maggio 2012, l’utilizzo di rivaroxaban per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica non periferica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non valvolare, riconoscendone i vantaggi ed evidenziando il superamento di alcuni limiti che caratterizzano l’utilizzo degli antagonisti della vitamina K, con conseguente beneficio per i pazienti.

Rivaroxaban è l’unico, tra i nuovi anticoagulanti orali ad avere la monosomministrazione giornaliera.  Quali vantaggi comporta?

La somministrazione unica giornaliera è un elemento molto importante, in quanto facilita l’aderenza al trattamento da parte del paziente, considerando che spesso ci si trova di fronte a persone che devono assumere altre terapie concomitanti a causa di co-morbilità.

Quali sono le altre evidenze più significative emerse dagli studi clinici per rivaroxaban?

E’ stata realizzata una sub analisi, poi pubblicata sull’European Heart Journal, di 2.950 pazienti con FA non valvolare ed insufficienza renale moderata (categoria a maggior rischio di ictus ischemico e sanguinamento durante la terapia anticoagulante). Questa sub analisi ha dimostrato che rivaroxaban con un dosaggio pre-specifico (15 mg) può prevenire l’ictus nei pazienti con insufficienza renale moderata senza elevare il rischio di eventi emorragici critici.

Esistono altre indicazioni per rivaroxaban?

Sì. Rivaroxaban è l’unico tra i nuovi anticoagulanti orali ad avere ottenuto tre indicazioni in tutti i 27 Stati Membri dell’UE:

1. Prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale non valvolare;
2. Prevenzione e trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare;
3. Prevenzione del tromboembolismo venoso in pazienti sottoposti ad intervento ortopedico e sostituzione elettiva di anca e ginocchio.

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Intervista a Walter Ageno

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi dell’Insubria, Varese

Quali sono, ad oggi, le terapie utilizzate per la prevenzione ed il trattamento delle malattie trombotiche?

Se parliamo di prevenzione del Tromboembolismo Venoso in pazienti a rischio, che sono in genere pazienti ricoverati in ospedale per essere sottoposti ad interventi chirurgici generali o ortopedici, e pazienti allettati a causa di patologie internistiche acute (es. polmonite, scompenso cardiaco), la terapia standard si basa sulla somministrazione di eparina a basso peso molecolare, farmaci che vengono somministrati mediante iniezione sottocutanea. Da qualche tempo, però, sono disponibili per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica elettiva (sostituzione protesica di anca o ginocchio) anche nuovi farmaci anticoagulanti orali.

Per quanto riguarda la cura del Tromboembolismo Venoso, l’approccio terapeutico attuale si basa sulla somministrazione di eparina, prevalentemente a basso peso molecolare somministrata sottocute, seguita da un farmaco orale cosiddetto antagonista della vitamina K come il warfarin. Questo approccio è molto efficace, ma a volte complesso, perché la terapia sottocutanea deve essere somministrata per almeno 5 giorni fino a che gli esami di laboratorio indicheranno che l’effetto del warfarin, un farmaco lento ad entrare in azione, è divenuto pienamente efficace. Questo richiede esami ematici inizialmente frequenti e, non di rado, alcuni giorni in più di iniezioni. Anche una volta stabilizzata, la terapia con warfarin, che i pazienti assumeranno per almeno 3 mesi, ma a volte per tutta la vita, richiede regolari controlli con esami di laboratorio al fine di aggiustarne il dosaggio.

Che cosa cambia con il nuovo anticoagulante orale rivaroxaban nel trattamento di queste patologie?

Innanzi tutto diciamo che rivaroxaban (farmaco già disponibile per la prevenzione del tromboembolismo venoso in chirurgia ortopedica elettiva e per il quale si sta attendendo a breve l’ingresso sul mercato italiano), è un inibitore diretto specifico e reversibile di un singolo fattore della coagulazione, il fattore Xa, crocevia e cuore della cascata della coagulazione, approvato dalla Commissione Europea alla fine del 2011 per il trattamento della Trombosi Venosa Profonda (TVP) e la prevenzione della TVP e dell’embolia polmonare (EP) recidivanti in seguito a TVP acuta nell’adulto, oltre che, appunto, per la prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti adulti sottoposti a sostituzione elettiva dell’anca o del ginocchio.

Per l’indicazione del trattamento della TVP ed in futuro anche dell’EP, rivaroxaban è al momento l’unico tra i nuovi anticoagulanti orali ad essere approvato per tale indicazione, permettendo per la prima volta un approccio unico e semplificato: è infatti in grado di offrire ai pazienti, sin dal primo giorno, l’efficacia di un approccio terapeutico con un unico farmaco orale, senza necessità di dover praticare iniezioni o effettuare un monitoraggio continuo dei parametri di coagulazione.

Quali sono stati i principali risultati dimostrati da rivaroxaban?

L’approvazione di rivaroxaban per l’indicazione del trattamento della TVP si basa sui risultati degli studi EINSTEIN, progettati per valutare l’utilità clinica della molecola nel trattamento della trombosi venosa profonda (TVP), dell’embolia polmonare (EP), e nella prevenzione delle recidive di TVP e EP, dove l’approccio con rivaroxaban è risultato altrettanto efficace e sicuro rispetto alla più complicata terapia standard.

Gli Studi Einstein, dunque, hanno dimostrato in modo convincente che rivaroxaban fornisce una soluzione semplice, con un solo farmaco orale sin dal primo giorno, per il trattamento della TVP e della E

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Intervista a Corrado Tamburino

Divisione di Cardiologia Ospedale Ferrarotto, Università degli Studi di Catania

Quali sono i risultati raggiunti da rivaroxaban relativamente alla prevenzione secondaria della Sindrome Coronarica Acuta?

I risultati emersi dallo Studio di Fase III ATLAS ACS2-TIMI51, dimostrano che 2,5 mg di rivaroxaban, somministrati due volte al giorno in aggiunta alla terapia antipiastrinica standard (ASA a basse dosi con o senza una tienopiridina) ha significativamente ridotto l’endpoint primario di efficacia composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus in pazienti con Sindrome Coronarica Acuta recente, rispetto ai pazienti trattati con la sola terapia antipiastrinica standard.

Rivaroxaban (sempre alla dose di 2,5 mg due volte al giorno) ha, inoltre, ridotto in modo significativo, di oltre il 30%, sia la percentuale di morti cardiovascolari, che l’incidenza di mortalità per tutte le cause.

Le percentuali di eventi di sanguinamento maggiori da TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction, trombolisi nell’infarto miocardico) non associati a impianto di bypass aorto-coronarico (CABG) sono risultate complessivamente basse, ma rivaroxaban è risultato associato a percentuali più elevate di questi sanguinamenti rispetto alla sola terapia standard. È importante notare che queste differenze non sono risultate associate ad un aumento del rischio di sanguinamento fatale o di emorragia intracranica fatale (ICH, Intacranial Hemorrhage).

Qual è l’obiettivo terapeutico nella Sindrome Coronarica Acuta? Quali vantaggi può portare, dunque, rivaroxaban ai pazienti?

Per oltre un decennio, i pazienti con SCA sono stati trattati in modo efficace con Acido Acetil Salicilico a basse dosi, somministrato in combinazione con tienopiridina, allo scopo di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari ricorrenti. Lo Studio ATLAS ACS2-TIMI51 ha dimostrato che, aggiungendo alla terapia standard l’inibitore orale del Fattore Xa rivaroxaban, questo pericolo si riduce notevolmente, con significativa diminuzione della mortalità.

Oltre alla prevenzione secondaria della Sindrome Coronarica Acuta, per la quale rivaroxaban è in attesa di approvazione dalle Autorità Regolatorie, esistono altre indicazioni per rivaroxaban?

Sì. Rivaroxaban è l’unico tra i nuovi anticoagulanti orali ad avere ottenuto, ad oggi, tre indicazioni in tutti i 27 Stati Membri dell’UE: la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più fattori di rischio trombotico, il trattamento della trombosi venosa profonda e prevenzione della stessa e dell’embolia polmonare recidivanti in seguito a trombosi venosa profonda acuta nell’adulto e la prevenzione del tromboembolismo venoso nei pazienti adulti, sottoposti a sostituzione elettiva di anca e ginocchio.